Comentario: Prof. Adj. Dr. Patricio Jacovella
INTRODUCCIÓN
La enseñanza de la cirugía a nivel de grado implica una especial consideración ya que la gran mayoría de alumnos en Argentina, realiza sus prácticas de aprendizaje quirúrgico de manera empírica y en el escenario de la enseñanza no formal. Se aprende por el método de ensayo y error, en pacientes reales y en guardias de centros periféricos, donde quienes enseñan han aprendido de la misma manera.
Los egresados que se deciden por especialidades quirúrgicas, comienzan su aprendizaje práctico en cuanto a técnicas se refiere, en las respectivas residencias.
Lamentablemente, quienes no se deciden por las mencionadas disciplinas, no tienen contacto formal en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, con la enseñanza de maniobras básicas, que todo médico general debe tener.
Por lo expresado, las maniobras quirúrgicas básicas de suturas simples de heridas deben formar parte de las destrezas requeridas en todo egresado, sobretodo en quienes no seguirán un entrenamiento específico en sus especialidades.
Si bien la frase “a suturar se aprende suturando” encierra conceptos apoyados únicamente
en la experiencia, un adecuado planeamiento educativo sustentado en bases pedagógicas, que contemple un aprendizaje integral basado en competencias profesionales, puede lograr la obtención de recursos humanos, mejor preparados para su inserción en la sociedad.
Las competencias profesionales, son un conjunto multivariado y multidimensional de conocimientos, destrezas y aptitudes cuya finalidad es la realización de actividades definidas y vinculadas a una determinada profesión de manera autónoma y flexible.
El concepto implica que el médico competente tiene la capacidad para resolver problemas ante situaciones reales. Mal podrá resolver las maniobras mencionadas si no las ha practicado previamente en material inerte.
Lo expresado hace reflexionar sobre la urgente necesidad de lograr que el país tienda hacia un mejoramiento en materia educacional y si bien es cierto que los recursos físicos en cuanto a presupuestos se refiere constituyen un factor importante, no es menos cierto que un ordenamiento eficaz suple en cierta medida las restricciones económicas y crea una conciencia de
responsabilidad en educadores y educandos.
Con el propósito de entrenar a los alumnos de pregrado en suturas de heridas, se presenta un simulador muy accesible desde el punto de vista económico y se describe la experiencia de
aprendizaje.
Propósitos
Brindar formación básica en el reconocimiento del material necesario para suturar una herida traumática en servicios de emergencia.
Brindar formación básica en las maniobras para suturar heridas en simulador con materiales de resistencia y características similares a la piel.
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO DE PRÁCTICA
1. Simulador propiamente dicho
1. Bastidor de madera de 20 por 30 por 3 centímetros de espesor
2. Espuma de goma de 20 por 30 por 1 centímetro de espesor
3. Goma elástica blanda de 20 por 30 centímetros por 2 milímetros de espesor
4. Pegado de los tres materiales
5. Trazado del trayecto de las suturas y maniobras de complejidad creciente
2. Descripción de materiales e instrumental
Porta agujas de cremallera
Pinza tipo Adson
Tijera para cortar hilos tipo Mayo
3. Descripción de destrezas según complejidad creciente
1) Sutura de herida recta de bordes regulares simulada con puntos separados
Prácticas evaluadas: 10 heridas de 5 centímetros de longitud en diferentes orientaciones.
2) Sutura de herida curva de bordes irregulares con puntos separados.
6. Prácticas evaluadas: 10 heridas de 5 centímetros de longitud en diferentes orientaciones.
4. Distribución de la propuesta de enseñanza en 2 días, de 2 horas cada día.
4.1. Evaluación de las maniobras: 1) elección del instrumental, 2) posición de las manos, 3) elección de la distancia entre puntos, 4) número de intentos en cada maniobra, 5) autoevaluación. En todos los casos se realizó una devolución inmediata.
4.2. Instrumentos de evaluación
La evaluación se lleva a cabo mediante listas de observación del desempeño, realizada por evaluadores externos a la experiencia de aprendizaje.
Para la evaluación semi cuantitativa se empleó una escala de valores de 5 a 1 según los siguientes significados:
5. Maniobra realizada sin indicación del instructor evaluador
4. Hasta 2 intentos antes de lograr la maniobra, sin indicación del instructor
3. Hasta 3 intentos antes de lograr la maniobra, sin indicación del instructor
2. Más de 4 intentos por conducta evaluada e intervención del instructor
1. Práctica no aprobada
4.3. Encuesta de evaluación a los alumnos
FUNDAMENTOS
El resultado final en todo acto quirúrgico depende de múltiples factores: indicación correcta, idoneidad y experiencia del cirujano y estado general del paciente entre otras.
Desde el punto de vista pedagógico, la secuencia de instrucción de destrezas se programa de manera de jerarquizar las operaciones intelectuales que constituyen el 75 % de un acto quirúrgico y asociarlas con las operaciones motrices, que contribuyen con el 25 % restante. En este estudio, se enseñan las maniobras básicas ya que las decisiones se tomarán ante casos reales.
La motilidad como actividad voluntaria, requiere de una serie de componentes elementales del sistema nervioso central y periférico, dispuestos según un orden determinado y con un flujo continuo de órdenes y sistemas de retroalimentación. De esta manera se realizan evaluaciones y
correcciones permanentes en cada etapa del movimiento.
La actividad motriz, desde la corteza al músculo efector, recibe información de los sub sistemas cinestésico, visual, auditivo y propioceptivo, de manera permanente. Con la práctica, el movimiento se hace de manera autónoma y se aplica a diversas circunstancias durante el acto
operatorio.
En cuanto al respecto por los tejidos, aspecto fundamental en toda cirugía debe ser aprendido desde el comienzo.
Con respecto a la validez y confiabilidad de los instrumentos de apreciación de destrezas, Martin y colaboradores, presentan un método de evaluación objetiva y estructurada de destrezas técnicas, conocido por sus siglas en inglés como O.S.A.T.S. ( Objective Structured Assessment of Technical Skills), basado en escalas de desempeño, como instrumento válido y confiable
para este tipo de conductas, aunque en un entorno virtual.
Mackay y colaboradores proponen una evaluación objetiva múltiple, conocida como M.O.M.S. (Multiple Objective Measures of Skill) y comentan que la premisa básica para que un proceso de evaluación sea robusto, es que se efectúen varios tipos de mediciones de acuerdo a la
observación de múltiples conductas de manera continua. Habla de la evaluación de elección del instrumental, suturas y maniobras de complejidad creciente, en total concordancia con los resultados de este trabajo.
Aunque la simulación está disponible, no ha sido todavía ampliamente adoptada en el currículo de medicina por los altos costos, la necesidad de actualizaciones permanentes y la falta de validación total de efectividad como principales causas.
Otras maneras de simulación más económicas y sin el uso de computadoras, pueden ser puestas en práctica como alternativa, como por ejemplo el uso de piezas de resección de abdominoplastias, adaptación de gomas de guantes para tallar colgajos, práctica en laboratorios de microcirugía y ensayo de maniobras quirúrgicas en preparados de anatomía.
El diseño del simulador propuesto, permite el desarrollo del área psicomotriz de la conducta con un presupuesto mínimo.
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